<form>
<label><input type='checkbox' value="1" name="ns1" />My Wiki</label>
<label><input type='checkbox' value="1" name="ns2" />My Wiki talk</label>
<label><input type='checkbox' value="1" name="ns3" />Image</label>
<label><input type='checkbox' value="1" name="ns4" />Image talk</label>

<label><input type='checkbox' value="1" name="ns5" />MediaWiki</label>
<label><input type='checkbox' value="1" name="ns6" />MediaWiki talk</label>
